.........................................		...............................................................	
(miejscowość, data)			
		(nazwa i adres właściwego starosty)	
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia kategorii I na przejazd pojazd nienormatywnego
na okres 12 miesięcy	
Wnioskodawca: ____________________________________________________________________	
(imię i nazwisko/nazwa)	
Adres: ____________________________________________________________________________	
Nr tel.:______________________________, nr faksu: ______________________________________    	
NIP**_________________________,REGON**)_____________________________________________	
PESEL**) _______________________________________	
Wnoszę o wydanie zezwolenia na przejazd w terminie:	
od _____________________________ do ___________________________________	
po drogach publicznych, z wyjątkiem dróg ekspresowych i autostrad, pojazdu nienormatywnego: pojazdu wolnobieżnego*), ciągnika rolniczego*) albo zespołu pojazdów składającego się z pojazdu wolnobieżnego lub ciągnika rolniczego i przyczepy specjalnej*), którego:	
1)	długość, wysokość, naciski osi oraz rzeczywista masa całkowita nie są większe od dopuszczalnych;
2)	szerokość nie przekracza 3,5 m,	
Informacje
o pojeździe	Pojazd
wolnobieżny*)	Ciągnik
rolniczy*)	Przyczepa
specjalna*)		
Marka i typ					
Numer rejestracyjny*)
Numer nadwozia, 
podwozia lub ramy*)					
 Dla podmiotu:_____________________________________________________________________	
(nazwa)	
adres: ____________________________________________________________________________	
Dane osoby wyznaczonej przez wnioskodawcę do kontaktu: _________________________________
                                                                                                                          (imię i nazwisko, tel.)         	
		
Załącznik: Dowód wniesienia opłaty za wydanie zezwolenia

.............................................................	

(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)	

*)Niepotrzebne skreślić
**)O ile nadano.