..........................................................		..................................................................................	
(miejscowość, data)			
		(nazwa i adres*))	
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia kategorii: II/III/IV***) na przejazd pojazdu nienormatywnego
na okres miesiąca/ 6 miesięcy/ 12 miesięcy/ 24 miesięcy***)	
Wnioskodawca: _______________________________________________________________________________________________________	
(imię i nazwisko/nazwa)	
________________________________________________________________________________________________________________	
Adres: _______________________________________________________________________________________________________________	
_____________________________________________________________________________________________________________________	
Nr tel.: ___________________________________________, nr faksu: ___________________________________________________________	
NIP**) __________________________________________, REGON**) _____________________________________________________________	
PESEL**) _______________________________________	
wnoszę o wydanie zezwolenia na przejazd w terminie od dnia ____________________ do dnia ____________________ po drogach publicznych pojazdu nienormatywnego, którego:	
1)	długość nie przekracza***):
–	15 m dla pojedynczego pojazdu,
–	23 m dla zespołu pojazdu,
–	30 m dla zespołu pojazdu o skrętnych osiach;
2)	szerokość nie przekracza***):
–	3,2 m,
–	3,4 m,
–	4 m;
3)	wysokość nie przekracza 4,3 m;
4)	naciski osi nie są większe od dopuszczalnych***);
5)	rzeczywista masa całkowita nie jest większa od dopuszczalnej***);
6)	rzeczywista masa całkowita nie przekracza 60 t***);	
dla podmiotu: __________________________________________________________________________________________________________	
(nazwa)	
____________________________________________________________________________________________________________________	
adres: ________________________________________________________________________________________________________________	
______________________________________________________________________________________________________________________	
Dane osoby wyznaczonej przez wnioskodawcę do kontaktu: ____________________________________________________	
	(imię i nazwisko, tel.)	
Załącznik: Dowód wniesienia opłaty za wydanie zezwolenia	
	(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)
	
*) Wpisać odpowiednio nazwę i adres właściwego starosty, właściwego naczelnika urzędu celno-skarbowego albo Generalnego Dyrektora Dróg Krajowych i Autostrad.	
**) O ile nadano.	
***) Niepotrzebne skreślić.