1. Kod terytorialny					   	                Leżajsk, dnia .........................................
1	8	0	
STAROSTA LEŻAJSKI
ul. Mikołaja Kopernika 8
37-300 Leżajsk

8	
2. Data przyjęcia podania
		-			-			
3. Nr w ewidencji
								
wypełnia organ wpisujący do ewidencji

		W n i o s e k
o wpis do ewidencji instruktorów/wykładowców 1)

 1.       Nr PESEL / nr dokumentu tożsamości 1), 2)															
2.	Nazwisko																				
3.	Pierwsze  imię											
4.	Miejsce urodzenia																				

5.	Adres zamieszkania:	4.1. Kod pocztowy			-												
5.2	Miejscowość																
 5.3	Ulica																						
 5.4	Nr budynku									Nr mieszk.					

6. Posiadam uzyskane w dniu .................................................. uprawnienia instruktora/wykładowcy 1) nr .........................................      w zakresie prawa jazdy kategorii ....................................................... / pozwolenia 1)

7. Proszę o wpisanie do ewidencji instruktorów/wykładowców 1):
a)	w zakresie prawa jazdy kategorii ............................................................................. 1), 3),
b)	pozwolenia1)

8. Ja niżej podpisany (-a), oświadczam, iż na dzień złożenia wniosku:
1)	podane w pkt. 1-7 dane są zgodne ze stanem faktycznym
2)	nie mam zatrzymanego prawa jazdy / pozwolenia 1),
3)	zostałem (-am) skreślony (-a) z ewidencji wykładowców w dniu ............................................................,

9.  Załączniki ..................................... (podać liczbę dokumentów):
1)	fotografia
2)	orzeczenia lekarskie i psychologiczne 4) 
3)	zaświadczenie potwierdzające spełnienie warunku określonego w art.33 ust.1 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011r. o kierujących pojazdami
     (Dz.U.  z 2024 r. poz. 1210 z późn.zm.)4)
4)	zaświadczenie o niekaralności 4),
5)	zaświadczenie o ukończeniu kursu dla kandydatów na instruktorów/wykładowców/kursu uzupełniającego dla instruktorów/wykładowców 4), 
6)	dowód uiszczenia opłaty za wpis do ewidencji 

………………………………………………………….
 (Podpis osoby wnioskującej)

Objaśnienia:
1)	Niepotrzebne skreślić.
2)	Osoba, która nie posiada nadanego numeru PESEL, podaje serię, numer i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwę państwa, które wydało dokument.
3)	Oznaczenie literowe więcej niż jednej kategorii prawa jazdy można wpisać, jeżeli pozostałe dane są identyczne dla każdej z nich.
4)	Jeżeli jest wymagane.
INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1 z późn. zm.) – zwanego dalej RODO informuje się, że:
•	Administratorem danych osobowych jest Starosta Leżajski z siedzibą: ul. Kopernika 8, 37-300 Leżajsk, tel. 172404530;
•	Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych możliwy jest pod adresem email: iod@starostwo.lezajsk.pl;
•	Dane osobowe przetwarzane będą w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO, ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym, ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami oraz art.64 art. 64c ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym.
•	Odbiorcami danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa; 
•	Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celu dla jakiego zostały zebrane oraz w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych;
•	Osoba, której dane dotyczą ma prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania. Z uwagi na to, że podstawą przetwarzania danych osobowych przez Starostę Leżajskiego są przepisy prawa, uprawnienie to może być ograniczone lub wyłączone; 
•	Osoba, której dane dotyczą ma prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
•	Podanie danych osobowych jest wymogiem obligatoryjnym w sytuacji, gdy przesłankę przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa.
•	Dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Oświadczam, że jestem świadoma/my, iż podanie przeze mnie danych osobowych w zakresie numeru telefonu 
w celu przekazania informacji dotyczących wniosku jest dobrowolne, jak również jestem świadoma/my o prawie do wycofania niniejszej zgody w dowolnym momencie, przy czym wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

..................................................................
  (Data i podpis osoby udzielającej zgody)