WNIOSEK	
...........................................................................		....................................................
(miejscowość, data)	
...........................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)1)			
			
...........................................................................			
...........................................................................
(adres właściciela)1)		Starosta Leżajski
(nazwa organu rejestrującego)	
			
        ...........................................................................
(nr PESEL lub REGON1),2) / data urodzenia3))		
Wnoszę o wydanie4) :
	
I. dodatkowej zalegalizowanej tablicy rejestracyjnej do oznaczenia bagażnika zakrywającego tylną tablicę rejestracyjną dla pojazdu zarejestrowanego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:	
1. numer VIN/nr nadwozia, podwozia lub ramy ......................................................................................................
2. dotychczasowy numer rejestracyjny ……………………………………………………………………………	
II. wtórnika dodatkowej zalegalizowanej tablicy rejestracyjnej do oznaczenia bagażnika zakrywającego tylną tablicę rejestracyjną dla pojazdu zarejestrowanego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej: 		
1. numer VIN /nr nadwozia, podwozia lub ramy .....................................................................................................
2. dotychczasowy numer rejestracyjny …..………………………………………………………………………..	
	
                 Do wniosku załączam:

                  1.  oświadczenie o utracie dodatkowej zalegalizowanej tablicy rejestracyjnej4), 5).
                  2. dotychczasową, zniszczoną dodatkową zalegalizowaną tablicę rejestracyjną 4), 6).	

                                                                                                                    

	.............................................
(podpis właściciela)	

Objaśnienia do odnośników znajdują się na odwrocie wniosku.		
		
1) W przypadku wniosku składanego przez podmiot, o którym mowa w art. 73 ust. 2 i 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym,              we wniosku podaje się dane tego podmiotu oraz właściciela pojazdu.
2) Numer REGON podaje właściciel pojazdu, któremu został nadany numer REGON, z wyłączeniem osób fizycznych prowadzących
działalność gospodarczą.
3) Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego numeru PESEL.
4) Niepotrzebne skreślić.
5) Oświadczenie dołącza się w przypadku utraty dodatkowej zalegalizowanej tablicy rejestracyjnej. Oświadczenie to może być złożone na odwrocie wniosku.
6) Dotychczasową, zniszczoną dodatkową zalegalizowaną tablicę rejestracyjną dołącza się w przypadku jej zniszczenia. 

Informacje dotyczące przetwarzania danych
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1 z późn. zm.) – zwanego dalej RODO informuje się, że:
•	Administratorem danych osobowych jest Starosta Leżajski z siedzibą: ul. Kopernika 8, 37-300 Leżajsk, tel. 172404530;
•	Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych możliwy jest pod adresem email: iod@starostwo.lezajsk.pl;
•	Dane osobowe przetwarzane będą w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO oraz art. 73 i art. 80b Ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym  (tj. Dz.U. z 2023 r. poz.,1047 z późn. zm.), 
•	Odbiorcami danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa; 
•	Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celu dla jakiego zostały zebrane oraz w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych;
•	Osoba, której dane dotyczą ma prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania. Z uwagi na to, że podstawą przetwarzania danych osobowych przez Starostę Leżajskiego są przepisy prawa, uprawnienie to może być ograniczone lub wyłączone; 
•	Osoba, której dane dotyczą ma prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych,
•	Podanie danych osobowych jest wymogiem obligatoryjnym w sytuacji, gdy przesłankę przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa.
•	Dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.