Leżajsk, dnia …………..........................

.....................................................							                                                              imię i nazwisko 

………………………………………………….						

…………………………………..…………….				
adres do korespondencji					

…………….………………….………………						
telefon  *                                                                                                                     									
		 STAROSTA LEŻAJSKI  /
 ZARZĄD POWIATU LEŻAJSKIEGO  )**

Wniosek 
o wydanie zaświadczenia o spłacie należności z tytułu przekształcenia prawa użytkowania wieczystego w prawo własności

           Proszę o wydanie zaświadczenia o spłacie należności, wynikającej z decyzji /zaświadczenia)* wydanej  w sprawie przekształcenia prawa użytkowania wieczystego w prawo własności dla działki                                         nr ................, o powierzchni ………………, położonej w obrębie ......................................................... .
         Zaświadczenie niezbędne jest celem przedłożenia  w:
…...............................................................................................................................................................,  do wykreślenia z księgi wieczystej nr .......................................................................................................  hipoteki, roszczenia o opłatę )**  z tytułu przekształcenia prawa użytkowania wieczystego w prawo własności .

Zaświadczenie odbiorę**:
- osobiście 
- za pośrednictwem poczty przesłanej na adres .......................................................................................
...................................................................................................................................................................
                                                                                                                                                                            
                                                                                                                 ............................................
                                                                                                                                                   / czytelny podpis/

(*) Dane nieobowiązkowe – wnioskodawca nie musi ich podawać, ale ich podanie może ułatwić kontakt z wnioskodawcą                  w celu rozpatrzenia wniosku i załatwienia sprawy.
(**) – niewłaściwe skreślić

Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych
Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych 
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) – zwanego dalej RODO informuje się, że:
•	Administratorem danych osobowych jest Starosta Leżajski z siedzibą: ul. Kopernika 8, 37-300 Leżajsk, tel. 172404530;
•	Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych możliwy jest pod adresem email: iod@starostwo.lezajsk.pl;
•	Dane osobowe przetwarzane będą w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO, w związku z ustawą z dnia 20 lipca 2018r. o przekształceniu prawa użytkowania wieczystego gruntów zabudowanych na cele mieszkaniowe w prawo własności tych gruntów; numer telefonu przetwarzany będzie na podstawie wyrażonej zgody osoby, której dane dotyczą (art. 6 ust. 1 lit. a RODO);
•	Odbiorcami danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa; 
•	Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celu dla jakiego zostały zebrane oraz w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych;
•	Osoba, której dane dotyczą ma prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo do wycofania zgody na przetwarzanie danych osobowych, na które udzieliła zgody;
•	Z uwagi na to, że podstawą przetwarzania danych osobowych przez Starostę Leżajskiego są przepisy prawa, uprawnienie to może być ograniczone lub wyłączone; 
•	Osoba, której dane dotyczą ma prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych; 
•	Podanie danych osobowych jest wymogiem obligatoryjnym w sytuacji, gdy przesłankę przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa;
•	Dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
Oświadczam, że jestem świadoma/my, iż podanie przeze mnie danych osobowych w zakresie numeru telefonu i adresu email w celu przekazania informacji dotyczących wniosku jest dobrowolne, jak również jestem świadoma/my o prawie do wycofania niniejszej zgody w dowolnym momencie, przy czym wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

..................................................................
  (data i podpis osoby udzielającej zgody)