Leżajsk, dnia …………..........................

.....................................................							                                                              imię i nazwisko 

………………………………………………….						

…………………………………..…………….				
adres do korespondencji					

…………….………………….………………						
telefon                                                                                                                       									
		
STAROSTA LEŻAJSKI  /
 ZARZĄD POWIATU LEŻAJSKIEGO  )*

Wniosek 
o wydanie zaświadczenia o spłacie należności z tytułu przekształcenia prawa użytkowania wieczystego w prawo własności

           Proszę o wydanie zaświadczenia o spłacie należności, wynikającej z decyzji /zaświadczenia)* wydanej  w sprawie przekształcenia prawa użytkowania wieczystego w prawo własności dla działki                                         nr ................, o powierzchni ………………, położonej w obrębie ......................................................... .
         Zaświadczenie niezbędne jest celem przedłożenia  w:
…...............................................................................................................................................................,  do wykreślenia z księgi wieczystej nr .......................................................................................................  hipoteki, roszczenia o opłatę )*  z tytułu przekształcenia prawa użytkowania wieczystego w prawo własności .

Zaświadczenie odbiorę:
- osobiście 
- za pośrednictwem poczty przesłanej na adres .......................................................................................
.................................................................................................................................................................*
                                                                                                                                                                            
                                                                                                                 ............................................
                                                                                                                                                   / czytelny podpis/
)* niepotrzebne skreślić