WNIOSEK	
...........................................................................		....................................................
(miejscowość, data)	
...........................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)1)			
			
...........................................................................			
...........................................................................
(adres właściciela)1)		Starosta Leżajski
(nazwa organu rejestrującego)	
			
        ...........................................................................
(nr PESEL lub REGON1),2) / data urodzenia3))		
Wnoszę o rejestrację/ czasową rejestrację w celu ....................................................................................
− wyrejestrowanie i zawiadamiam o nabyciu/zbyciu4) następującego pojazdu:	
1.	rodzaj pojazdu i przeznaczenie ...................................................................................................................	
2.	marka, typ, model .......................................................................................................................................	
3.	rok produkcji ...............................................................................................................................................	
4.	numer VIN / nr nadwozia, podwozia lub ramy
......................................................................................................................................................................	
5.	dotychczasowy numer rejestracyjny............................................................................................................	
6.	sprowadzanego z terytorium państwa członkowskiego UE dnia5)  ……………………………………….
data nabycia/zbycia4) dotychczas zarejestrowanego pojazdu     .......................................................................	

Do wniosku załączam następujące dokumenty:	
1. ……...............................................................................................................................................................	
2.	......................................................................................................................................................................	
3.	......................................................................................................................................................................	
4.	......................................................................................................................................................................	
5.	......................................................................................................................................................................	
6.	......................................................................................................................................................................	

Wnoszę o wydanie: 
- tablic rejestracyjnych indywidualnych o następującym wyróżniku pojazdu6) : ..............................................................
- tablic samochodowych zmniejszonych i oświadczam, że w pojeździe są zmniejszone wymiary miejsca konstrukcyjnie przeznaczonego do umieszczenia tablic rejestracyjnych: tak/nie6)  
Wnoszę o zachowanie dotychczasowego numeru rejestracyjnego: tak/nie7)
Oświadczam, że podane we wniosku dane i informacje są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym. 
	
	.............................................
(podpis właściciela)	
Objaśnienia do odnośników znajdują się na odwrocie wniosku.		
1) W przypadku wniosku składanego przez podmiot, o którym mowa w art. 73 ust. 2 i 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym,          we wniosku podaje się dane tego podmiotu oraz właściciela pojazdu.
2) Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca.
3) Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego nr PESEL.
4) Niepotrzebne skreślić.
5) Wypełnia się w przypadku pojazdu niebędącego pojazdem nowym, sprowadzanego z terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej,          rejestrowanego po raz pierwszy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, gdy datą sprowadzenia pojazdu z terytorium państwa członkowskiego Unii      Europejskiej jest dzień po 31 grudnia 2019 r. 
6) Wypełnia się, jeżeli właściciel pojazdu wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych albo tablic samochodowych zmniejszonych w przypadku, gdy pojazd posiada zmniejszone wymiary miejsca konstrukcyjnie przeznaczonego do umieszczenia tablicy rejestracyjnej. 
7) Wypełnia się, jeżeli właściciel pojazdu wnosi o zachowanie dotychczasowego numeru rejestracyjnego zgodnie z art. 73 ust. 1a ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym.