Wniosek o wydanie wypisu lub wyrysu z operatu ewidencyjnego	
1. Imię i nazwisko / Nazwa wnioskodawcy		2. Data	Formularz
EGiB	
						
			3.	Adresat wniosku – nazwa i adres organu lub jednostki organizacyjnej, która
w imieniu organu prowadzi państwowy zasób geodezyjny i kartograficzny	
					
4. PESEL lub REGON wnioskodawcy1				
					
5. Dane kontaktowe wnioskodawcy (nr telefonu / adres poczty elektronicznej)*				
					
6. Oznaczenie wniosku nadane przez wnioskodawcę*		7. Oznaczenie kancelaryjne wniosku nadane przez adresata wniosku	
				Pole wypełnia adresat wniosku	
	
8. Przedmiot wniosku	
		Wypis z rejestru gruntów2
	Wypis z rejestru gruntów2 oraz wyrys z mapy ewidencyjnej3
	Wyrys z mapy ewidencyjnej3
	Uproszczony wypis z rejestru gruntów4
	Wypis z rejestru gruntów bez danych osobowych5		Wypis z kartoteki budynków6
	Wypis z kartoteki lokali7
	Wypis z rejestru budynków8
	Wypis z rejestru lokali9
	Wypis z wykazu działek ewidencyjnych10
	Wypis z wykazu podmiotów11	
			
9. Dane identyfikujące nieruchomość, której dotyczy wniosek	
	powiat: _____________________________________________	nr jednostki rejestrowej: ____________________________________________________	
	gmina: _____________________________________________	lub nr działek ewidencyjnych: ________________________________________________	
	obręb ewidencyjny: ___________________________________	lub nr księgi wieczystej: ____________________________________________________	
	lub adres nieruchomości: ____________________________		
10. Uzasadnienie wniosku o wydanie wypisu z ewidencji gruntów i budynków zawierającego dane podmiotów, o których mowa w art. 20 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 17 maja
1989 r. - Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2020 r. poz. 276, z późn. zm.)	
	Wnioskodawca:
	jest właścicielem, osobą lub jednostką organizacyjną władającą gruntami, budynkami lub lokalami, których dotyczy wniosek
	jest organem administracji publicznej albo podmiotem niebędącym organem administracji publicznej, realizującym zadania publicznej związane z gruntami, budynkami lub lokalami, których dotyczy wniosek
	jest operatorem sieci w rozumieniu ustawy z dnia 7 maja 2010 r. o wspieraniu rozwoju usług i sieci telekomunikacyjnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 2410, z późn. zm.
	Jest operatorem systemu przesyłowego, systemu dystrybucyjnego oraz systemu połączonego, w rozumieniu ustawy z dnia 10 kwietnia 1993 r. - Prawo energetyczne (Dz. U. z 2020 r. poz. 833, z późn. zm.)
	Ma interes prawny w dostępie do danych objętych wnioskiem,
wynikający z12: .......................................................................
w związku z13: ........................................................................	
11. Osoba wyznaczona do kontaktów ze strony wnioskodawcy*	
	Imię i nazwisko: _______________________________________ e-mail: ___________________________________________ telefon: ____________________________________	
12. Postać dokumentów będących przedmiotem wniosku i sposób ich przekazania	
	 postać papierowa	Sposób odbioru:	
		 odbiór osobisty w siedzibie organu	
		wysyłka pod adres	 jak w nagłówku	
	 postać elektroniczna		 inny:______________________________________________
______________________________________________	
		 inny sposób odbioru: ___________________________________________________	
13. Dodatkowe wyjaśnienia i uwagi wnioskodawcy	
		
	14. Imię i nazwisko oraz podpisy wnioskodawcy14	

Przypisy:	
	1.	Dane wymagane, jeżeli wnioskodawca jest właścicielem lub władającym nieruchomością, do której odnosi się wniosek o wydanie wypisu o pełnej treści. Dla podmiotów z innych państw - nazwa i identyfikator równoważnego dokumentu.
2.	Wypis z rejestru gruntów jest dokumentem zawierającym informacje opisowe o działkach ewidencyjnych położonych w granicach jednego obrębu ewidencyjnego i wchodzących w skład jednej jednostki rejestrowej gruntów (jednej nieruchomości gruntowej). Zawiera informacje o podmiotach, które tymi działkami władają. Jest przeznaczony do dokonywania wpisu w księdze wieczystej.
3.	Wyrys z mapy ewidencyjnej jest dokumentem, którego treścią jest odpowiedni fragment mapy ewidencyjnej przedstawiający działki ewidencyjne, wchodzące w skład jednej jednostki rejestrowej gruntów (jednej nieruchomości gruntowej), w powiązaniu z działkami sąsiednimi, a także inne obiekty związane z tymi działkami, jeżeli są treścią tego fragmentu mapy ewidencyjnej, takie jak: budynki, kontury użytków gruntowych, kontury klasyfikacyjne. Jest przeznaczony do dokonywania wpisu w księdze wieczystej w powiązaniu z odpowiednim wypisem z operatu ewidencyjnego.
4.	Uproszczony wypis z rejestru gruntów jest dokumentem zawierającym informacje opisowe o wybranych działkach ewidencyjnych, a także o podmiotach, które tymi działkami władają. Nie zawiera adnotacji dotyczących jakości danych ewidencyjnych oraz klauzuli upoważniającej do oznaczania nieruchomości w księdze wieczystej. Nie jest przeznaczony do dokonywania wpisu w księdze wieczystej.
5.	Wypis z rejestru gruntów bez danych osobowych jest dokumentem zawierającym informacje opisowe o działkach ewidencyjnych położonych w granicach jednego obrębu ewidencyjnego i wchodzących w skład jednej jednostki rejestrowej gruntów (jednej nieruchomości gruntowej). Nie zawiera informacji o podmiotach, które władają tymi działkami. Nie jest przeznaczony do dokonywania wpisu w księdze wieczystej.
6.	Wypis z kartoteki budynków jest dokumentem zawierającym informacje opisowe o budynkach położonych w granicach jednego obrębu ewidencyjnego na działkach ewidencyjnych wchodzących w skład jednej jednostki rejestrowej gruntów (jednej nieruchomości gruntowej). Nie zawiera danych o podmiotach, które władają tymi budynkami. Jest przeznaczony do dokonywania wpisu w księdze wieczystej.
7.	Wypis z kartoteki lokali jest dokumentem zawierającym informacje opisowe o samodzielnych lokalach znajdujących się w jednym budynku. Nie zawiera informacji o podmiotach, które władają tymi lokalami. Jest przeznaczony do dokonywania wpisu w księdze wieczystej.
8.	Wypis z rejestru budynków jest dokumentem zawierającym informacje opisowe o budynkach stanowiących od gruntu odrębny przedmiot własności i położonych w granicach jednego obrębu ewidencyjnego na jednej nieruchomości gruntowej, a także o właścicielu (współwłaścicielach) tych budynków. Jest przeznaczony do dokonywania wpisu w księdze wieczystej.
9.	Wypis z rejestru lokali jest dokumentem zawierającym informacje opisowe o lokalu stanowiącym odrębną nieruchomość, a także o właścicielu (współwłaścicielach) tego lokalu. Jest przeznaczony do dokonywania wpisu w księdze wieczystej.
10.	Wypis z wykazu działek ewidencyjnych jest dokumentem zawierającym numery wybranych działek ewidencyjnych w kolejności wzrastającej, położonych w granicach jednego obrębu ewidencyjnego oraz numery jednostek rejestrowych gruntów, do których przyporządkowane zostały te działki. Nie jest przeznaczony do dokonywania wpisu w księdze wieczystej.
11.	Wypis z wykazu podmiotów jest dokumentem zawierającym dane określające w kolejności alfabetycznej wybrane osoby, jednostki organizacyjne lub organy, ujawnione w ewidencji gruntów i budynków jako podmioty władające gruntami, budynkami lub lokalami, oraz oznaczenia jednostek rejestrowych gruntów, jednostek rejestrowych budynków, jednostek rejestrowych lokali oraz pozycji kartoteki budynków i kartoteki lokali, związanych z poszczególnymi osobami, jednostkami organizacyjnymi lub organami. Nie jest przeznaczony do dokonywania wpisu w księdze wieczystej.
12.	Należy podać nazwę aktu prawnego, oznaczenie publikatora tego aktu oraz oznaczenie jednostki redakcyjnej tego aktu.
13.	Należy wskazać okoliczności faktyczne będące przesłankami zastosowania ww. przepisu prawa materialnego.
14.	Podpis własnoręczny; w przypadku składania wniosku w postaci elektronicznej: kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty albo podpis zaufany; w przypadku składania wniosku za pomocą systemu teleinformatycznego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 40 ust. 8 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. – Prawo geodezyjne i kartograficzne, identyfikator umożliwiający weryfikację wnioskodawcy w tym systemie.
*	Informacja nieobowiązkowa.	
Wyjaśnienia:	
	1.	W formularzach można nie uwzględniać oznaczeń kolorystycznych.
2.	Pola formularza można rozszerzać w zależności od potrzeb. Do formularza papierowego można dołączyć załączniki zawierające informacje, których nie można było zamieścić w formularzu.
3.	Szczegółowy zakres informacji, które są treścią wypisów z operatu ewidencyjnego oraz wyrysu z mapy ewidencyjnej określają przepisy wydane na podstawie art. 26 ust. 2 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. – Prawo geodezyjne i kartograficzne.