1. Kod terytorialny					   	                Leżajsk, dnia .........................................
1	8	0	
STAROSTA LEŻAJSKI
ul. Mikołaja Kopernika 8
37-300 Leżajsk

8	
2. Data przyjęcia podania
		-			-			
3. Nr w ewidencji
								
wypełnia organ wpisujący do ewidencji

		W n i o s e k
o wpis do ewidencji instruktorów/wykładowców 1)

 1.       Nr PESEL / nr dokumentu tożsamości 1), 2)															
2.	Nazwisko																				
3.	Pierwsze  imię											
4.	Miejsce urodzenia																				

5.	Adres zamieszkania:	4.1. Kod pocztowy			-												
5.2	Miejscowość																
 5.3	Ulica																						
 5.4	Nr budynku									Nr mieszk.					

6. Posiadam uzyskane w dniu .................................................. uprawnienia instruktora/wykładowcy 1) nr .........................................      w zakresie prawa jazdy kategorii ....................................................... / pozwolenia 1)

7. Proszę o wpisanie do ewidencji instruktorów/wykładowców 1):
a)	w zakresie prawa jazdy kategorii ............................................................................. 1), 3),
b)	pozwolenia1)

8. Ja niżej podpisany (-a), oświadczam, iż na dzień złożenia wniosku:
1)	podane w pkt. 1-7 dane są zgodne ze stanem faktycznym
2)	nie mam zatrzymanego prawa jazdy / pozwolenia 1),
3)	zostałem (-am) skreślony (-a) z ewidencji wykładowców w dniu ............................................................,

9.  Załączniki ..................................... (podać liczbę dokumentów):
1)	fotografia
2)	orzeczenia lekarskie i psychologiczne 4) 
3)	zaświadczenie potwierdzające spełnienie warunku określonego w art.33 ust.1 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011r. o kierujących pojazdami
     (Dz.U.  z 2019 r. poz. 341 z późn.zm.)4)
4)	zaświadczenie o niekaralności 4),
5)	zaświadczenie o ukończeniu kursu dla kandydatów na instruktorów/wykładowców/kursu uzupełniającego dla instruktorów/wykładowców 4), 
6)	dowód uiszczenia opłaty za wpis do ewidencji 

………………………………………………………….
 (Podpis osoby wnioskującej)

Objaśnienia:
1)	Niepotrzebne skreślić.
2)	Osoba, która nie posiada nadanego numeru PESEL, podaje serię, numer i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwę państwa, które wydało dokument.
3)	Oznaczenie literowe więcej niż jednej kategorii prawa jazdy można wpisać, jeżeli pozostałe dane są identyczne dla każdej z nich.
4)	Jeżeli jest wymagane.